VIM Veilig (bijna) Incidenten Melden Naam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Wat voor soort incident is het?(Vereist) Patientenzorg Werkafspraken Datum van Incident MM slash DD slash JJJJ Zijn er patienten bij betrokken? Ja Nee Indien Nee, ga door naar de vraag: Wat is er gebeurt?MGN mensnummer van betrokken patientIs in het dossier van de patiënt beschreven wanneer wat gebeurd is, dat deze melding wordt gedaan en of terugkoppeling wenselijk is? Ja Nee Wat is er gebeurd en wat heeft u gedaan?(Vereist)Beschrijf in ieder geval nauwkeurig de feiten en de omstandigheden die naar uw idee aan het incident bijgedragen hebben.Hoe schat u zelf de ernst in van wat had kunnen gebeuren? 1: niet ernstig 2 3 4 5 6 7 8 9 10: heel ernstig
