VIM Veilig (bijna) Incidenten Melden Naam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Wat voor soort incident is het?(Vereist) Patientenzorg Werkafspraken AVG Datum van Incident DD dash MM dash JJJJ Zijn er patienten bij betrokken? Ja Nee Indien Nee, ga door naar de vraag: Wat is er gebeurt?MGN mensnummer van betrokken patient(Vereist)Is in het dossier van de patiënt beschreven wanneer wat gebeurd is, dat deze melding wordt gedaan en of terugkoppeling wenselijk is? Ja Nee Wat is er gebeurd en wat heeft u gedaan?(Vereist)Beschrijf in ieder geval nauwkeurig de feiten en de omstandigheden die naar uw idee aan het incident bijgedragen hebben.Heb je je collega feedback gegeven (indien van toepassing)? Ja Nee Hoe schat u zelf de ernst in van wat had kunnen gebeuren? 1: niet ernstig 2 3 4 5 6 7 8 9 10: heel ernstig
