VIM Veilig (bijna) Incidenten Melden Naam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Functie van melder(Vereist) Huisarts Doktersassistente POH Praktijkmanager Wat voor soort incident is het?(Vereist) Patientenzorg Werkafspraken Datum van Incident MM slash DD slash JJJJ Zijn er patienten bij betrokken?(Vereist) Ja Nee Indien Nee, ga door naar de vraag: Wat is er gebeurt?MGN mensnummer van betrokken patient Leeftijd van betrokken patient Geslacht Man Vrouw Overige Is de patient al ingelicht over het incident? Ja Nee Is in het dossier van de patiënt beschreven wanneer wat gebeurd is, dat deze melding wordt gedaan en of terugkoppeling wenselijk is? Ja Nee Wat is er gebeurt?(Vereist)Beschrijf in ieder geval nauwkeurig de feiten en de omstandigheden die naar uw idee aan het incident bijgedragen hebben.Hoe schat u zelf de ernst in van wat had kunnen gebeuren?(Vereist) 1: niet heel ernstig 2 3 4 5 6 7 8 9 10: heel hernstig Wat heeft u vervolgens gedaan?(Vereist) Leidinggevende gewaarschuwd Zelf actie ondernomen Geen actie ondernomen / dit formulier ingevuld Toelichting op bovenstaande vraag
